เอกสารแสดงความยินยอม (Consent Form)
หนังสือแสดงความยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลในทางการแพทย์
เพื่อการรักษา
สถานที่ บริษัท แอดวานซ์ เอสเธทิค อลิอันซ์ จำกัด (เสนาเวชการคลินิก)
2568
พ.ศ.
เมษายน
เดือน
30
วันที่
1. ข้าพเจ้า นาย / นาง / นางสาว
อายุ
2568
ปี
เลขประจำตัวประชาชน
ใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าวเลขที่
อื่นๆ เช่น หนังสือเดินทางเลขที่
วันออกบัตร
/ /
วันบัตรหมดอายุ
/ /
ออกให้โดย ..........................................
ในฐานะ 
ผู้รับบริการ
ผู้มีอำนาจกระทำแทนผู้รับบริการ
เกี่ยวข้องเป็น
ของผู้รับบริการ
2. ก่อนการแสดงเจตนา ข้าพเจ้าได้อ่านรายละเอียดจากเอกสารชี้แจงข้อมูล หรือได้รับคำอธิบายจากบริษัท แอดวานซ์ เอสเธทิค อลิอันซ์ จำกัด (เสนาเวชการคลินิก)ถึงวัตถุประสงค์ในการเก็บรวบรวม ใช้หรือเปิดเผย ("ประมวลผล") ข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อการแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่างสถานพยาบาล โดยสามารถนำข้อมูลระดับบุคคล ไปใช้ประโยชน์ในการให้บริการ อาทิ การจัดเก็บข้อมูลการตรวจรักษา / ภาพถ่าย ทั้งที่สามารถระบุตัวตน และไม่สามารถระบุ ตัวตนได้ / การทำหัตถการต่างๆ / การผ่าตัด / การใช้ยา ทั้งนี้รวมถึงความเสี่ยง ผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนไว้โดยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ เพื่อประโยชน์ในการดูแลรักษาของข้าพเจ้าแล้ว
3. ข้าพเจ้า รับทราบว่า ข้อมูลส่วนบุคคลที่อ่อนไหว (Sensitive Data) คือ ข้อมูลส่วนบุคคลที่เป็นเรื่องส่วนตัวโดยแท้ของเจ้าของข้อมูล ได้แก่ ข้อมูลเกี่ยวกับเชื้อชาติ ศาสนา ความพิการ ข้อมูลพันธุกรรม หรือ ข้อมูลสุขภาพ ข้อมูลทางชีวภาพเพื่อใช้ในการพิสูจน์หรือตรวจสอบตัวตน (Biometric Information) เช่น ลายพิมพ์นิ้วมือ รูปภาพใบหน้า ข้อมูลสแกนม่านตา ข้อมูลอัตลักษณ์เสียง เป็นต้น โดยเสนาเวชการคลินิกเวชกรรม ไม่มีนโยบายจัดเก็บข้อมูลส่วนบุคคลที่อ่อนไหวจากท่าน ยกเว้นในกรณีที่เสนาเวชการคลินิกเวชกรรม ได้รับความยินยอมจากท่านเพื่อประโยชน์ในการรักษาพยาบาล หรือ เป็นการตอบคำถามหรือบริการให้กับท่าน
ยินยอมให้สถานพยาบาลเปิดเผยข้อมูล/ส่งข้อมูล และภาพถ่าย ทั้งที่สามารถระบุตัวตน และไม่สามารถระบุ ตัวตนได้ ทาง Line , Messenger , Facebook(META) , E-mail และช่องทางอิเล็กทรอนิกส์ อื่น (สำเนาข้อมูล) เพื่อการรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุข (บุคลากรที่ได้รับอนุญาตในการรักษาพยาบาล) และสถานพยาบาลที่ให้บริการรักษาได้
ไม่ยินยอม* ให้สถานพยาบาลเปิดเผยข้อมูล/ส่งข้อมูล และภาพถ่าย ทั้งที่สามารถระบุตัวตน และไม่สามารถระบุ ตัวตนได้ ทาง Line , Messenger ,Facebook , E-mail และช่องทางอิเล็กทรอนิกส์ อื่น (สำเนาข้อมูล) เพื่อการรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุข (บุคลากรที่ได้รับอนุญาตในการักษาพยาบาล) และสถานพยาบาลที่ให้บริการรักษาได้
ข้าพเจ้าให้ความยินยอมหรือปฏิเสธไม่ให้ความยินยอมในเอกสารนี้ด้วยความสมัครใจ ปราศจากการบังคับหรือชักจูง และข้าพเจ้าทราบว่าข้าพเจ้าสามารถถอนความยินยอมนี้เสียเมื่อใดก็ได้เว้นแต่ในกรณีมีข้อจำกัดสิทธิตามกฎหมายหรือยังมีสัญญาระหว่างข้าพเจ้ากับบริษัท แอดวานซ์ เอสเธทิค อลิอันซ์ จำกัด (เสนาเวชการคลินิก)) ที่ให้ประโยชน์แก่ข้าพเจ้าอยู่
4. หากสถานพยาบาล นำข้อมูลสุขภาพส่วนบุคคลของข้าพเจ้าไปใช้เพื่อการอื่นใดอันไม่เป็นประโยชน์ต่อการรักษาพยาบาล ต้องได้รับคำยินยอมจากข้าพเจ้า เว้นแต่การเปิดเผยตามที่กฎหมายบัญญัติหรือมีคำสั่งศาลให้เปิดเผย
5. ข้าพเจ้า สามารถยกเลิกความยินยอมได้ แต่ไม่มีผลลบล้างความยินยอมและผลแห่งความยินยอม ซึ่งได้กระทำไปแล้วก่อนหน้านั้น
กรณีที่ข้าพเจ้าประสงค์จะขอถอนความยินยอม ข้าพเจ้าทราบว่าการถอนความยินยอมจะมีผลทำให้ข้อมูล การให้บริการกับ บริษัท แอดวานซ์ เอสเธทิค อลิอันซ์ จำกัด (เสนาเวชการคลินิก)ไม่สามารถดำเนินการต่อไปได้ และข้าพเจ้าทราบว่าการถอนความยินยอมดังกล่าว ไม่มีผลกระทบต่อการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลที่ได้ดำเนินการเสร็จสิ้นไปแล้วก่อนการถอนความยินยอมโดยการยกเลิกความยินยอมต้องมีหลักฐานเป็นลายลักษณ์อักษร
ลงชื่อ
ผู้รับบริการ/ผู้มีอำนาจกระทำแทน
หมายเหตุ : ผู้มีอำนาจกระทำแทนผู้รับบริการได้แก่
1. ผู้รับบริการ กรณีบรรลุนิติภาวะ และมีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์
2. สามีหรือภรรยาตามกฎหมาย และฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งไม่มีสติสัมปชัญญะ (ไม่รู้สึกตัว)
3. ผู้แทนโดยชอบธรรม กรณีผู้รับบริการยังไม่บรรลุนิติภาวะ
4. ผู้อนุบาล กรณีผู้รับบริการเป็นคนวิกลจริต หรือคนไร้ความสามารถ
5. ผู้พิทักษ์ กรณีผู้รับบริการเป็นคนรับบริการเสมือนไร้ความสามารถ
ไม่ยินยอม* ผู้รับบริการจะได้รับการรักษาพยาบาล แต่ในกรณีที่ต้องใช้ข้อมูลระหว่างสถานพยาบาล (ส่งต่อ) เพื่อการรักษา หรือกรณีฉุกเฉินหรือกรณีพิเศษ สถานพยาบาลต้องให้ผู้รับบริการ/ผู้ให้คำยินยอมอนุญาตก่อน มีการส่งข้อมูลตามระบบปกติ
